致：　　　　　　　　　　（监理单位）

由于　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　原因，兹提出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

（附件共　　　　页）

       承包单位项目经理部（章）：　　        

　　　　项目经理：　　　　　日期：　　 　

一致意见：

建设单位代表　　　　　　设计单位代表　　　　　　项目监理机构

签字：　　　　　　　　　签字：　　　　　　　　　签字：

日期：　　　　　　　　　日期：　　　　　　　　　日期：