致：　　　　　　　　（监理单位）

我方本期完成了                                                   工作,工程量为                万元， 按施工合同的规定, 应扣除       

                万元 ，本期申请支付该项工程款共(大写)                 

                万元 (小写:                   )。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程计量报审表 ( A4.1 1 -                          )

2、计算方法：

承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　　　          项目经理：　　　　　　　日期：　　　

项目监理机构签

收人姓名及时间