致：　　　　　　　（监理单位）

兹申报　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日完成的     

                                    合格工程量，请予核查。

类别：  □ 1、合同内工程量

□ 2、变更工程量

附件：

1、计算书和说明共　　　页。

2、变更通知单：

　　　　　　　　　　　　        承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　        项目经理：　　　　  　　日期：　　　　

项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：　　　　 日期：    

总监理工程师审核意见：

　　　　　　　　　　　　    项目监理机构(章)：　　　　　　   　　　  

总监理工程师：　　　　　　日期：　   　

注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起7日内予以计量。