致：　　　　　　　　（监理单位）

本工程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部位的钢筋、模板、水电安装和预埋件等报验通过，

□　土建工序质量报验单　　　　　（A3.3 －　　　）

□　安装工序质量报验单　　　　　（A3.3 －　　　、A3.3 －　　　）

□　混凝土浇筑施工方案报审表　　（A3.13－　　　）

□

浇筑的准备工作已就绪，申请于　　　　月　　　日　　　时至　　　月　　　日　　　时浇筑混凝土，请批准。

水泥认可单号

黄砂认可单号

石子认可单号

添加剂认可单号

砼配合比单号

砼设计坍落度

砼预计浇筑量

施工值班负责人

砼设计强度值

浇筑方案

人料机准备情况

商品砼相关资料

　　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　 日期：　　　　

项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：

　　□　同意。　　　　□　不同意。

　　　　　　　　　　　　      　 项目监理机构(章)：　　　　　　  　　　

专业监理工程师：　　　　　　　　   总监理工程师：　　　　　　日期：　  　

注：承包单位项目经理部应提前4小时提出本报审表。