致：　　　　　　（监理单位）

兹报验：

□  1地基与基础    □  2主体结构      □  3建筑装饰装修

□  4建筑屋面      □  5建筑给水、排水及采暖      

□  6建筑电气      □  7智能建筑      □  8通风与空调 

□  9电梯          □                  □

    子分部/分项/检验批名称：                    部位：                    

    验收时间：                     

　  本次报验内容系第    次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

　　　　　　　　　　　　        承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　        项目经理：　　　  　　　日期：　  　　

项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：

    1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共    页，收到时间：    

    2、

                                  检查人: 　　　　　日期：　     　                

监理审查意见：   

    □  可进行后续施工。

    □  核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):                        

                         专业监理工程师：　　　　　日期：　     　

注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。

　　２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。