致：　　　　　　（监理单位）

　　兹报验：

    □  １材料进场使用。

    □  ２构配件进场使用。

　　□　３工程设备进场使用／开箱检查。

　　□　４

名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

采购单位：                                           

　　拟用部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

附件（共　　　　页）：

　  □  清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。

　　□  出厂合格证、质保书、准用证。

□  检测报告、复试报告。

　　□  其它有关文件。

本次报验内容系第      次报验, 届时本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

　　　　　　　　　　　　        承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　        项目经理：　　　　　　　日期：　　　　

项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审查意见：

□  同意。      □  不同意。   

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):                          

                      专业监理工程师：　　 　　　日期：　     　

注：１、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。

　　２、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。